ALL’UFFICIO ELETTORALE
						          DELLA PROVINCIA DI 

______________________________________

OGGETTO:	DESIGNAZIONE DEI RAPPRESENTANTI DI LISTA PRESSO IL SEGGIO ELETTORALE.

I sottoscritti:(1)
1 - ________________________________________________________________________________________
2 - ________________________________________________________________________________________
delegati dai presentatori della lista di candidati per la elezione del Consiglio Provinciale, che avrà luogo Domenica 17 Dicembre 2023, recante il contrassegno: «_____________________________________
_________________________________________________________________________________________»
designano quali rappresentanti di lista presso il seggio elettorale le seguenti persone:
SEGGIO ELETTORALE	RAPPRESENTANTI DI LISTA	
N.	SEDE	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA
DATA DI NASCITA	

				

Data ________________________					              I DELEGATI (2)
									___________________________________
									___________________________________

Il sottoscritto _______________________________________________________________________________
nella qualità di(2) ____________________________________________________________________________ previa identificazione del Sig. __________________________________________________________________ e del Sig. __________________________________________________________________________________ rispettivamente a mezzo di ____________________________________________________________________ e di _______________________________________________________________________________________
a norma dell’art. 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, dichiaro autentiche le firme dei medesimi apposte in mia presenza.

Timbro

Data ________________________				          _________________________________
									         FIRMA

(1)		Cognome e nome.
(2)		La firma deve essere autenticata da notaio, giudice di pace, cancelliere e collaboratore delle cancellerie delle corti d'appello e dei tribunali, segretario delle procure della Repubblica, presidente della provincia, sindaco, assessore comunale, presidente del consiglio comunale, presidente e vice presidente del consiglio circoscrizionale, segretario comunale e provinciale, funzionario incaricato dal sindaco e dal presidente della provincia (legge 28 aprile 1998, n. 130). Sono altresì competenti ad eseguire le autenticazioni i consiglieri provinciali e i consiglieri comunali che comunichino la propria disponibilità al presidente della provincia e al sindaco (legge n. 120/99).